Medische vragenlijst

MEDISCHE VRAGENLIJST

Sporten is geheel voor eigen risico . Sport met gezond verstand en laat u ieder jaar keuren door een ( sport ) arts.

Stel uw instructeur op de hoogte van uw medische achtergrond.

Deze vragenlijst is vertrouwelijk en blijft in ons bezit,wordt niet aan derden doorgegeven.

Naam :		................................................................................................................................
Geb. Datum :		................................................................................................................................
Tel nr. :		................................................................................................................................
Naam arts :		................................................................................................................................
Aktiviteit :		................................................................................................................................

Neemt u op dit moment medicijnen ?		ja / nee
Wat is het effect van die medicijnen ?		....................................................................
Is u huisarts op de hoogte van uw sport activiteiten ?		ja / nee
Bent u de afgelopen 3 maanden geopereerd ?		ja / nee
Heeft u in het afgelopen jaar last van :		ja / nee
Hartproblemen		ja / nee
Hoge bloeddruk		ja / nee
Suikerziekte		ja / nee
Hoog cholesterol		ja / nee
Gewrichts- of spierproblemen		ja / nee
Longproblemen		ja / nee
Hernia of rugproblemen		ja / nee
Kniebanden		ja / nee

Schouderproblemen		ja / nee
Bekkenklachten		ja / nee
Overgewicht ( meer dan 10 kg )		ja / nee

Als u bij 1 of meer van deze vragen met " ja " heeft beantwoord, wilt u dan overleg plegen met de instructeurs en uw arts vragen over deelname aan een van onze sportaktiviteiten.

Ik heb deze lijst naar waarheid ingevuld en ik ben bewust van de eventuele risico's.

Handtekening :.........................................................................................